CDSS可改善社区医院心血管疾病管理水平|整群随机对照试验

                                    2022-4-12

                                    心血管疾病(CVD)是全球范围内死亡的主要原因,约占所有死亡事件的三分之一。对CVD可逆危险因素的循证管理可显著降低发病风险,但临床实践与指南之间仍普遍存在差距。 

                                    近期,一项发表在JAMA Network的整群随机对照试验显示,通过实时提示患者CVD危险因素与推荐个体化、优先级的护理建议,临床决策支持系统(CDSS)可将基线风险较高的患者的CVD可逆风险平均降低4.4%(对照组为2.7%),表明该技术或能改善社区医院的CVD风险管理水平。 

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                                    整群随机对照试验 

                                    纳入70家CHC的18578名患者

                                    社区医院(CHC)承担着居民心血管疾病及其危险因素监测工作,在美国,CHC每年为3800余万居民提供服务。研究者表示,CDSS已被证实可改善综合性医院中的患者CVD风险,但缺乏在社区医院中的相关应用评估,这项研究是首批评估CDSS能否降低社区医院患者CVD风险的试验之一。 

                                    该研究招募了70家OCHIN Inc(美国最大的社区护理组织,共享一个EHR)成员诊所,其中42家诊所被随机分配到干预组,28家被分配到对照组,比较期为18个月。CDSS干预的目标人群为:40~75岁患者,患有糖尿病或动脉粥样硬化性CVD,至少有1个不受控制的CVD主要危险因素或10年心血管事件风险>10%。通过计算患者的10年CVD风险,实时在电子病历界面作出警报并推荐可降低风险的循证护理建议。

                                    图1医院参与流程图 

                                    研究者分析的指标为总体人群CVD风险的变化和CVD可逆风险的变化。为确保分析的准确性,研究开始后的前6个月,在干预诊所就诊的目标患者被随访至少一年,且在随访期间新确诊糖尿病的患者将被排除在结果分析之外,因为糖尿病会大大提高总体CVD风险。 

                                    在研究期间,70家诊所共有18578名符合条件的患者就诊,平均年龄为58.7岁,其中女性占比51.1%,男性占比48.9%;11159名患者来自干预诊所,7419名患者来自对照诊所。患者基线特征如表1所示,包括血压、体重指数(BMI)、他汀类药物使用、血红蛋白A1C水平等危险因素的基线水平,将其与干预结果进行比较,评估CDSS干预的有效性。

                                    表1 患者基线特征 

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                                    CDSS使用率19.8%

                                    同时进行ITT分析与ETOT分析

                                    干预诊所的11159名患者在研究期间共就诊了91988次,但临床的CDSS使用率仅为19.8%。由于CDSS使用率会影响人群风险变化结果,研究者使用了ITT分析(意愿治疗分析,对全部纳入队列的对象结果进行分析)、ETOT分析(将干预组患者与匹配的对照组患者进行比较)2种方法进行评估。 

                                    ITT分析结果显示,总体而言,干预诊所与对照诊所患者的平均10年CVD风险(基线水平为15.6% vs 16.6%)均未发生显著差异,总体人群的CVD风险未见降低;另外,CVD基线风险低于10%或≥20%的患者的可逆风险变化在不同研究组之间没有差异。 

                                    ETOT分析显示(表2-3),使用CDSS后,虽然干预诊所CVD基线风险低于10%的患者风险水平未有明显改善,但基线风险高的患者数量较对照诊所减少更多;此外,在基线可逆风险≥10%的患者群体中,干预诊所的风险改善程度明显高于对照诊所,例如,干预诊所CVD基线可逆风险≥20%的患者,使用CDSS后平均可逆风险降低了4.4%,对照诊所则只降低2.7%,且CDSS使用次数越多,改善效果越明显。

                                    表2 ETOT分析结果(按CDSS使用频率)

                                    表3 ETOT分析结果(按基线CVD风险分层) 

                                    研究者认为,考虑到CDSS的使用率,ITT分析结果并不令人意外,而ETOT分析说明了在社区医院治疗CVD基线风险高的患者,积极使用CDSS或可降低其CVD风险。由于CDSS使用率受工作流程集成、临床需求、点击次数、临床医生信任度等影响,未来的相关研究应聚焦在提高CDSS使用率的策略上。 

                                    参考材料:

                                    Gold R, Larson AE, Sperl-Hillen JM, et al. Effect of Clinical Decision Support at Community Health Centers on the Risk of Cardiovascular Disease: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2146519. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46519

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